Schlaganfall, Diabetes, Fettsucht, Arthritis und Weichteil-Rheuma

GEWINN befragte führende Experten über Diagnose, Vorbeugung und moderne Therapien. Es gibt viele Anlässe zur Hoffnung.

Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Schlaganfallshäufigkeit exponentiell an. Wolfgang Serles, Professor an der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, skizziert vermeidbare Risikofaktoren: „In erster Linie arterielle Hypertonie, dann Hypercholesterinämie, Übergewicht, Diabetes und mangelnde Bewegung. Schließlich Rauchen, Alkoholkonsum und Vorhofflimmern.“
In Österreich erleiden 24.000 Menschen jährlich einen Schlaganfall, davon sind 85 Prozent auf Gefäßverstopfungen (ischämische Infarkte), zehn Prozent auf Gefäßzerreissungen (primäre intrazerebrale Blutungen) und fünf Prozent auf Subarachnoidalblutungen (freies Blut gelangt durch Platzen von Aneurysmen in den Subarachnoidalraum) zurückzuführen.
Folgende Lebensstilmaßnahmen reduzieren laut Serles das Schlaganfallrisiko um ca. 80 Prozent bzw. verschieben den ersten Schlaganfall in höhere Lebensalter: „Körperliche Aktivität von über 30 Minuten pro Tag, Nikotinkarenz, mediterrane Diät, optimales Gewicht – Body-Mass-Index (BMI) von unter 25 kg/m2 – und Reduktion bzw. Abstinenz von Alkohol.“
Wichtig ist vor allem eine Choles­terinsenkung – und hier hat Serles gute Neuigkeiten: „Seit Dezember ist Inclisiran zugelassen“, und das Ergebnis: „Zweimalige Injektionen pro Jahr führen zu einer 50-prozentigen LDL-Cholesterinsenkung.“ Endpunktstudien für kardiovaskuläre Outcomes inklusive Schlaganfall werden aber erst voraussichtlich im Zuge der ­Orion4-Studie 2024 zur Verfügung stehen.
Ein anderer Ansatz, auch tauglich für Patienten nach einem Schlaganfall, wäre das Antisense Oligonucleotide Pelacarsen gegen Lipoprotein (a). Den Effekt der Lipoprotein(a)-Senkung auf das kardiovaskuläre Outcome untersucht die LP(a)Horizon-Studie, deren Ergebnisse voraussichtlich ebenfalls 2024 vorliegen.
Auch Mittel gegen Blutgerinnung können gut vorbeugen: „Eine Kombination von Ticagrelor und Aspirin im Vergleich zu einer Aspirin-Monotherapie führte in der THALES-Studie zur Verhinderung von elf Schlaganfällen, allerdings auf Kosten von vier schweren Gehirnblutungen je 1.000 behandelter Patienten mit leichtem ischämischem Schlaganfall oder Hochrisiko-TIA“, so Serles.
Hier muss man noch die Ergebnisse der CHANCE 2-Studie abwarten. Eine frühe Kombinationstherapie mit Clopidogrel und Aspirin versus Aspirin-Monotherapie ist in einer ähnlichen Patientengruppe bereits seit 2018 etabliert. Diese kombinierte Therapie sollte aber nicht länger als drei Wochen verabreicht werden, da sonst das Risiko von Blutungen den Nutzen (Verhinderung von ischämischen Schlaganfällen) übersteigt.

Schnelle Reaktion erhöht die Erfolgschancen

Laut Serles betrug 2018 in Österreich der Anteil der ischämischen Schlaganfälle, die einer intravenösen Auflösung des Gefäßverschlusses mit einem sogenannten Plasminogenaktivator unterzogen wurden, bei 25 Prozent. „Diese Therapie ist umso effektiver, je früher sie angewendet wird. Die Anzahl an Patienten, bei denen die Therapie angewendet werden muss, um bei einem Patienten einen Erfolg zu erreichen, beträgt innerhalb der ers­ten 1,5 Stunden drei, nach drei Stunden zehn, innerhalb von 4,5 Stunden bereits 19, daher gilt das Motto: ,Time is Brain‘“, so Serles.

Neurointerventionelle Entfernung von Blutgerinnseln

Seit 2015 kommt die mechanische Thrombektomie, eine katheterbasierte Entfernung von Gefäßverschlüssen im Bereich der großen Hirngefäße des vorderen Stromkreislaufs, zum Einsatz, die zusätzlich zur Thrombolyse angewendet wird. Innerhalb von sechs Stunden nach Schlaganfallbeginn liegt die Erfolgsrate noch immer bei 20 Prozent. „Diese Patienten mit schweren neurologischen Symptomen können seitdem erstmals effektiv behandelt werden. Dabei wird der Thrombus entweder abgesaugt oder mit Hilfe eines Stent-Retrievers gefasst und herausgezogen bzw. beide Verfahren auch gleichzeitig angewandt“, erklärt Serles. Die Thrombektomierate in Österreich beträgt sieben Prozent der ischämischen Schlag­anfälle.
Vor allem bei besonders schweren Fällen ist die Thrombektomie von größter Bedeutung. „Aufgrund der schlechten Prognose eines großen Gefäßverschlusses im hinteren Stromkreislauf des Gehirns, der sogenannten Arteria basilaris, die den Hirnstamm und das Kleinhirn versorgt und in 70-80 Prozent der Fälle zum Tod führt, wird die Thrombektomie in den meisten Fällen durchgeführt, obwohl hier die Datenlage noch nicht so eindeutig ist, wie im vorderen Stromkreislauf. Die Ergebnisse der kürzlich veröffentlichten BASICS-Studie ergaben Hinweise, dass eine kombinierte Anwendung von Thrombolyse und Thrombektomie möglicherweise bei schweren Infarkten innerhalb von sechs Stunden der alleinigen Thrombolyse überlegen ist“, so Serles.

Wenn Diabetes-Therapien die Pfunde purzeln lassen

Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, bei der der Betroffene kein oder kaum Insulin produzieren kann, da das eigene Immunsystem sich gegen die Insulin-produzierenden Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse richtet und sie zerstört. Typ-2-Diabetes hingegen entsteht infolge einer Insulinresistenz in Kombination mit einem (relativen) Insulinmangel, weshalb der Blutzucker ansteigt und es zur Schädigung von Blutgefäßen und vielen Organen, insbesondere des Herzens und der Nieren kommt. Hauptursachen von Typ-2-Diabetes sind erbliche Veranlagung und Übergewicht als Folge ungesunder Ernährung, Bewegungsmangel, aber auch verschiedene Umweltfaktoren. Doch die Fortschritte in der Medizin(technik) verbessern die Lebensqualität von Diabetikern. „Für Typ-1-Diabetes tragen neue Designer-Insuline und neue Techniken und Devices wie Glukosesensoren, Smart Pens, moderne Insulin-Pumpen-Systeme bis hin zu einem ,Closed Loop-System‘ dazu bei, dass eine immer bessere Lebensqualität der Betroffenen erreicht werden kann“, so  Alexandra Kautzky-Willer, Professorin für Gendermedizin und Leiterin der Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel an der Medizinischen Universität Wien
„Das neue wegen einer Halbwertszeit von 196 Stunden nur einmal wöchentlich subkutan (Injektion unter die Haut, Anm. d. Red.) zu verabreichende Basalinsulin-Analogon Icodec (von Novo Nordisk, Anm.) zeigte vergleichbare Blutzuckerergebnisse wie einmal täglich zu spritzende moderne Langzeitanaloga bei Typ 1 in Kombination mit Kurzzeitinsulin. Es kann für spezielle Gruppen von Diabetes-Patienten mit sehr gleichmäßigen Basalinsulin-Bedarf oder Notwendigkeit einer Unterstützung von Pflegediens­ten bei der Insulinverabreichung Vorteile bieten. Derzeit wird es in der Onward-6-Studie (Phase 3a) auch an der MedUni/AKH Wien bei Typ-1-Diabetes untersucht, erklärt Kautzky-Willer, die bei neueren Substanzklassen auf mehrfache Zusatzvorteile hinweist: „SGLT2-Inhibitoren und GLP-1RA haben Zusatznutzen, da in Studien viele Substanzen neben der Blutzuckersenkung und einer Gewichtsreduktion auch die Entwicklung oder Progression einer Nierenerkrankung oder Herz-Kreislauf-Erkrankung und teilweise auch die Sterberate vermindern konnten.“

Sogar Erfolge bei Fettsucht

Vor allem beim Abnehmen werden viele vermeintliche „Wundermittel“ vorgegaukelt, doch aus der Diabetes-Therapie kommen vielversprechende Ansätze: „Das neue langwirksame GLP-1-Rezeptor-Analogon Semaglutide hat bei einmal wöchentlicher subkutaner Injektion bei adipösen nicht diabetischen Patienten in einer großen randomisierten kontrollierten Studie dazu geführt, dass die Patienten rund 15 Prozent des Gewichts abnahmen und diese Gewichtsreduktion über ein Jahr halten konnten (STEP-Programm). Die die Nahrungsaufnahme-hemmenden, hauptsächlich zentral wirksamen Hormone, die zusätzlich auch den postprandialen Stoffwechsel günstig beeinflussen, könnten einen Durchbruch in der medikamentösen Adipositas-Therapie bringen“, zeigt Kautzky-Willer Zuversicht.
Semaglutide ist neben der Injektionstherapie derzeit als erstes und einziges GLP-1-RA auch als orale Medikation verfügbar (Handelsname: Rybelsus). „Diese neue orale Therapie-Option könnte die Therapie des Typ-2-Diabetes sehr bereichern, da die Injektionstherapie nach wie vor für viele Patienten ein Hindernis darstellt und auch die Tablettenform Langzeitzu­cker und Gewicht stark reduzieren kann“, so Kautzky-Willer.
Weitere GLP-1-basierte kombinierte (Darm-)Hormontherapien (Co-Agonist-Kombinationstherapien) sind in Entwicklung und in klinischer Erprobung. So zum Beispiel duale GLP-1 und Glukagon-Rezeptor-Agonisten, welchen neben einer Verbesserung des Glukosestoffwechsels auch starke gewichtsreduzierende Effekte zugeschrieben werden. „Glukagon bewirkt eine Gewichtsreduktion, indem es die Nahrungsaufnahme über zentrale Mechanismen hemmt und den Energieverbrauch erhöht. Duale Agonisten könnten auch den Fettstoffwechsel günstig beeinflussen und Leberfett reduzieren. Erste klinische Studien bei übergewichtigen Menschen mit Typ-2-Diabetes zeigen eine verbesserte Stoffwechselkontrolle und eine Steigerung der Insulinsekretion nach Nahrungsaufnahme im Vergleich zu GLP-1 alleine. Die MedUni/AKH Wien ist auch Prüfzentrum einer internationalen Studie bei Typ-2-Diabetes (Phase 2)“, erklärt Kautzky-Willer.

Arthritis – schmerzhaft, aber gut therapierbar

Laut Web-Seite des Pharmaunternehmens AbbVie leiden rund 55.000 Menschen in Österreich an rheumatoider Arthritis. Sie äußert sich initial durch mitunter milde Gelenksschmerzen, die stetig zunehmen und immer mehr von Morgensteifigkeit – typischerweise  der Fingergelenke – begleitet sind. Manchmal tritt sie auch als Polarthritis (viele Gelenke gleichzeitig) und plötzlich auf. „Ihr unbehandelter Verlauf führt zu Destruktionen, Fehlstellungen und mitunter schweren funktionellen Einbußen, die heutzutage durch effiziente Therapie verhindert werden können“, so Daniel Aletaha, Leiter der Klinischen Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III der MedUni Wien, der den Unterschied zu Psoriasisarthritis wie folgt skizziert: „Die Psoriasisarthritis (PsA) ist ebenso schmerzhaft und mit Schwellungen und Morgensteifigkeit vergesellschaftet, jedoch ist das Muster der Gelenkbeteiligung ein anderes. So werden bei der PsA typischerweise die Endgelenke der Finger betroffen, die bei der rheumatoiden Arthritis nie betroffen sind. Auch haben die meisten der Patienten bereits eine – oft sogar lange – Anamnese mit Psoriasis.“
Die Diagnose beider Krankheiten stützt sich auf die klinische Präsentation gemeinsam mit Anamnese und auch Familienanamnese sowie bildgebenden Verfahren wie Nativröntgen, MRT oder Ultraschall. Die begleitenden Laborbefunde sind ebenfalls unterstützend, vor allem die systemischen Entzündungswerte.
Werden diese Krankheiten diag­nostiziert, gibt es Hilfe: „Neue Zulassungen im Bereich der Inhibitoren von Januskinasen, z. B. Filgotinib, oder neue Hemmer von einzelnen Entzündungsbotenstoffen, wie z. B. von IL-23 durch Guselkumab, erweitern das therapeutische Spektrum erneut, was bedeutsam ist, da es immer noch eine Vielzahl von Patienten gibt, die das Therapieziel der klinischen Remission in der Praxis nicht erreichen“, erklärt Aletaha und ergänzt: „Die Januskinaseinhibitoren haben in klinischen Studien eindrucksvoll gezeigt, dass sie mit allen existierenden Medikamenten inklusive Biologika in der Therapie der rheumatoiden Arthritis mithalten können und sie diese manchmal sogar übertreffen. Gleichzeitig sind diese Medikamente kleine Moleküle und können deshalb auch geschluckt werden“, so Aletaha, und fährt fort: „Bei Psoriasisarthritis haben die IL-23- Blocker, die eine ausgezeichnete Wirkung auf die Psoriasis haben, auch eine passable Wirkung auf die Gelenke gezeigt und bietet sich daher als Therapeutikum für viele Patienten an.

Weichteilrheumatismus – Hoffnungs­träger aus MedUni Wien und AKH

Im Gegensatz zu den Gelenkerkrankungen handelt es sich hier um schmerzhafte Erkrankungen der Muskeln, Sehnen, eben Weichteilen. „Hierbei gibt es hochentzündliche oder auch sehr gefährliche Erkrankungen, wie z. B. die Polymyalgia Rheumatica oder die Polymyositis (betrifft ca. 0,5 Prozent der Bevölkerung), aber auch nicht entzündliche Schmerzsyndrome, wie die berühmte Fibromyalgie. Das Spektrum der Erkrankungen ist sehr breit und vor allem die Diagnose der entzündlichen Erkrankungen in diesem Feld gehört deshalb auch in spezialisierte Hände“, erklärt Aletaha.
Zur Therapie: „Die entzündlichen Erkrankungen werden in der Regel mit klassischen Immunsuppressive behandelt, jedoch sind auch Biologika verstärkt im Einsatz, wie z. B. Rituximab bei Polymyositis. Ein neuer Wirkmechanismus, der speziell an der MUW/AKH erforscht wurde, und die erste randomisierte Studie von Tocilizumab (von Roche), einem Blocker des Entzündungsbotenstoffes IL-6, ist gerade in Publikation und wird hier insbesonder die therapeutische Landschaft verändern“, zeigt sich Aletaha zuversichtlich.

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